职工医保政策

一、参保对象

随用人单位参保的，由用人单位为其办理参加城镇职工医疗保险；以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的人员，参保人员按照就近就便的原则，到本人户籍所在地或居住地或灵活就业所在地的街道（社区）社会保障服务机构办理参保（接续）登记手续。
二、待遇享受期

（一）新参保

1、新参保人员随单位参保的，从完清缴费的次月起享受医保待遇；

2、个人身份参保的，其医保待遇等待期为6个月。

（二）持续医保关系

1、随单位参保的3个月内接续并补缴中断缴费期间费用的，从完清费用的次月起享受待遇。补缴费期间发生的医疗费用，按规定予以支付。超过3个月接续的，从完清费用的次月起享受我市医保待遇；其中，补缴中断缴费期间费用的，补缴费期间，按规定补划个人账户，发生的医疗费用不予支付；

2、以个人身份参保的以个人身份接续我市职工医保的，3个月内接续并补缴中断缴费期间费用的，从完清费用的次月起享受待遇；其补缴费期间发生的医疗费用，按规定予以支付。超过3个月接续的，其医保待遇等待期为6个月。

三、医保报销

1.收费项目医保属性

甲类：100%纳入医保保险，超标部分除外。

乙类：个人先自付10%-30%后，按比例报销。

自费：患者全额自付。

2.报销比例：除自付和超标部分外，可报销部分按以下比例。

四、基本医疗保险不予报销的范围

1. 服务项目类

（1）挂号费、体检费、出诊费、院内外会诊费、院前随车治疗附加费。

（2）检查治疗加急费（开机费）、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特殊医疗服务费。

（3）病历工本费，各种病历档案、账表工本费。

2. 非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美及非功能性整容、矫形手术。如：保健按摩、穿耳、隆胸、洁牙、烤瓷、治疗白发、植发、多毛症等费用，使用矫形、健美器具的一切费用。

（2）各种减肥、增胖、增高及纠正生理性缺陷（器质性病变例外）的检查、治疗、手术、药品等费用。如：治疗腋臭、切多趾（指）、开双眼皮等费用。

（3）各种健康体检费用。

（4）各种预防保健性的诊疗项目。

（5）各种医疗咨询：如：计算机健康咨询类，临床微电脑咨询类，优生优育计算机咨询类，中医专家电脑诊断。

（6）医疗鉴定：司法鉴定费、工伤、伤残劳动力等医疗鉴定费。

（7）医学咨询：如心理咨询，健康咨询，遗传咨询。

（8）各种预防、保健性的诊疗项目。

3. 治疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)。

（2）各种矫形、保健器具，如：眼镜、义眼、牙颌垫、义齿、义托、助听器、健脑器、皮（钢）背心、腰围、钢头颈、胃拖、肾拖、子宫拖、拐杖、轮椅、药枕、药垫等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（4）采用未经国家或市有关医疗仪器、设备和医用材料管理部门批准合格的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗顶月。

（5）市物价部门、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用村料。

4. 治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤，血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织源。

（3）腋臭、打鼾、兔唇、弱视、斜视及近视眼矫形术，及弱视机训练费，近视矫正仪使用费。

（4）各种辅助性治疗。如:气功、音乐、暗示、催眠疗法、磁疗、心理治疗等。

（5）各种不孕不育、性功能障碍等治疗项目及超计划生育的诊疗项目。

（6）各种教学科研、临床验证的一切费用。

（7）一切未列入物价政策管理的诊疗项目。

5. 其他

（1）因打架、斗殴、酗酒、戒毒、性病、交通事故所发生的费用和因医疗事故所增加的医疗费用，以及其他责任事故引发的诊疗项目。

因公、因私出国和赴港、澳、台地区发生的境外医疗费用。

五、特殊疾病政策

（一）特殊疾病种类：血友病，恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭的门诊透析治疗，慢性再生障碍性贫血，器官移植术后的抗排异治疗，艾滋病机会性感染，（心、肝、肺、脑、肾）严重多器官衰竭，糖尿病（1型、2型），系统性红斑狼疮，高血压病，冠心病，脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症），肺心病，肝硬化（失代偿期），风湿性心瓣膜病，慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿），类风湿性关节炎，精神病（精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍），支气管哮喘，帕金森病，结核病，肌萎缩侧索硬化，骨髓增殖性疾病，重度前列腺增生，丙型肝炎，慢性肺源性心脏病，慢性乙型肝炎。

（二）特殊疾病待遇：门诊医药费报销实行与住院相同的起付线（三级医院880元），其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算）。恶性肿瘤、肾功能衰竭的门诊透析治疗、器官移植后的抗排异治疗，除外自付部分，医保可报销部分报销90%；重度前列腺增生全年门诊定额支付1000元；慢性乙型肝炎全面门诊定额支付6000元；除上述疾病外的其他特殊疾病，除外自付部分，医保可报销部分报销80%。特殊疾病门诊报销金额与住院报销金额合并计算，全年最多使用54.7万元（含大额）。