重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发《重庆市城镇职工基本医疗保险基金结算暂行办法》的通知

渝人社发〔2011〕347号

各区县（自治县）人力资源和社会保障局、财政局；北部新区社会保险局、财政局：

现将《重庆市城镇职工医疗保险基金结算暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

重庆市人力资源和社会保障局 重庆市财政局

二○一一年十二月三十日

重庆市城镇职工基本医疗保险基金结算暂行办法

第一条 为加强重庆市城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）支出的管理，保障参保人员的医保待遇，根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于参加重庆市城镇职工医疗保险的参保人员、定点服务机构、社会保险经办机构相互之间的医疗保险费用结算。

第三条 市人力资源和社会保障局主管医疗保险基金目标任务制定和考核及结算工作，并对社会保险经办机构进行业务指导。市财政局负责医疗保险基金的监督管理。市社会保险经办机构负责指导区县和直接承办市内医科大学附属医院的医疗保险费用的审核、结算、支付管理工作。

区县（自治县）人力资源和社会保障局主管本地区医疗保险基金目标任务执行和结算工作，并对本地区社会保险经办机构进行业务指导。区县（自治县）财政局负责本地区医疗保险基金的监督管理。区县（自治县）社会保险经办机构负责承担辖区内除医科大学附属医院之外的其他医疗保险定点服务机构（以下简称定点服务机构）的医疗保险费用审核、结算、支付管理工作。

第四条 医疗保险基金结算范围包括：参保人员在定点服务机构发生的应由个人账户和统筹基金支付的费用。包括《重庆市基本医疗保险药品目录》内的药品费、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》内的诊疗项目费和服务设施项目费等。

第五条 医疗保险费用按以下方式结算：

（一）参保人员在定点服务机构购药、门诊、住院发生的应由个人负担的费用，直接在个人账户中列支，个人账户不足开支部分由本人现金支付。

（二）参保人员在定点服务机构发生的属于个人账户支付的费用，由定点服务机构向相应的社会保险经办机构申请结算和支付。

（三）参保人员在市内的定点服务机构发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，由定点服务机构向相应的社会保险经办机构申请结算和支付。结算方式可采用总额预付、项目实付、单病种付费等多种结算方式。

（四）参保人员在市内参保区县（自治县）所在地以外其他区县（自治县）定点服务机构就医，发生的医疗费用由就医地社会保险经办机构向发生地定点服务机构结算支付，其中统筹基金支出记入参保人参保所在区县（自治县）社会保险经办机构的统筹基金支出。市社会保险经办机构对各区县（自治县）社会保险经办机构支出的统筹基金按月统一核算，用于统筹基金支出目标考核。

（五）发生在市外或个人垫支的医疗费用，由参保人员的参保所在区县（自治县）社会保险经办机构负责结算支付。

第六条 医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用以365天为一个结算期。参保人员一次住院治疗不超过365天的，每次住院为一个结算期；超过365天的，每365天为一个结算期，结算期后新发生的住院医疗费用，视为重新住院的医疗费用。

第七条 社会保险经办机构按照《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法》、《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹就医管理办法》、《重庆市基本医疗保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、地方其他有关医疗服务、收费等规定，对参保人员在定点服务机构发生的医疗费用进行审核。

第八条 参保人员在定点服务机构发生的应由个人账户和统筹基金支付的费用由社会保险经办机构与定点服务机构按月结算和支付。

定点服务机构于次月５日内向相应社会保险经办机构申报上月医疗费用，填报《重庆市市级统筹医疗保险费用结算申报表》，社会保险经办机构在接到定点服务机构申报材料后，于10日内根据不同的结算方式进行医疗费用结算，15日内根据结算的金额进行支付。

第九条 参保人员在定点服务机构住院发生的应由个人负担的费用，由个人自行按规定与定点服务机构结算。

第十条 参保人员按医疗保险规定在市外就医发生的应由统筹基金支付的医疗费用，先由参保人员个人或其单位垫付，于每月10日——20日，由用人单位汇总或个人持相关资料，到本人参保所在区县（自治县）社会保险经办机构进行审核，对符合基本医疗保险规定的医疗费用按规定给予报销，并于每年3月31日前结清上年度医疗费用，逾期不再结算。

第十一条 定点服务机构按规定对参保人员在市内转诊转院的，先由参保人员与转出的定点服务机构结清应由个人支付的医疗费用；应由统筹基金支付的医疗费用，由社会保险经办机构与定点服务机构按本办法第八条规定的结算程序结算。转出市外就医发生的医疗费用按本办法第十条规定的结算程序结算。

第十二条 参保人员在定点医疗机构住院，只预交部分按照基本医疗保险规定应由个人自付的医疗费。预交医疗费的数额由医疗机构按医院等级的高低及病种情况确定，但最高不能超过出院结账时个人自付额部分。

第十三条 医疗保险基金结算应严格执行重庆市城镇职工医疗保险市级统筹管理的有关规定。对骗取基本医疗保险金，造成基本医疗保险基金损失的，根据《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（渝府令〔2009〕231号）和国家相关规定对相关单位和个人进行处理。

第十四条 医疗保险基金结算产生争议时，根据《社会保险行政争议处理办法》有关规定进行处理。

第十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。原《重庆市劳动和社会保障局重庆市财政局重庆市经济委员会重庆市卫生局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹基金结算暂行办法的通知》（渝劳社发〔2001〕64号）同时废止。

第十六条 本办法自2012年1月1日起施行。